#MorirdeAmor De la ficción a la realidad de la salud. ¿Cómo deben ser las coberturas de las Obras Sociales?

¿La obra social o prepaga se encuentra obligada a cubrir medicamentos y/o prestaciones no establecidas en el P.M.O.?

Las salas de espera,   los pasillos y oficinas de las obras sociales tienen esta escena donde la protagonista -abogada de la prestadora de salud- en Morir de Amor (serie que se emite por TELEFE) recibe  las quejas de los afiliados.

Así la paciente pide por favor la cobertura de una medicación que como dice la Doctora no está en el PMO. Te paso? a menudo verdad!

¿A veces nos preguntamos que reclamar a la Obra Social?

¿cómo redactar una carta de reclamo a una obra social?

Como denunciar y reclamar por incumplimiento de la obra social o la prepaga

Aquí algunas claves.

¿Como debe ser la cobertura de la Medicación? Cobertura de Medicamentos.

El Programa Médico Obligatorio (en adelante, P.M.O.) es una resolución del Ministerio de Salud de la Nación la cual establece las prestaciones, tratamientos y coberturas de medicamentos que deben obligatoriamente cubrir a sus afiliados las obras sociales y empresas de medicina prepaga.

De esta forma, el P.M.O. abarca una muy extensa lista de prestaciones básicas que deben estar garantizadas a todos los afiliados de las mismas, sin importar el plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades preexistentes, etc. Dichas prestaciones fueron establecidas en el año 2002, y ampliadas posteriormente en el año 2004 (resoluciones 201/02 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación).

Si un médico especialista prescribe un determinado tratamiento para una enfermedad, y el mismo resulta ser sustancialmente más costoso que aquél establecido en el P.M.O., la prepaga muy probablemente se niegue a cubrirlo.

Afortunadamente, y gracias a la constante y necesaria labor de los abogados especialistas en derecho de salud, los jueces vienen sosteniendo en múltiples sentencias que el P.M.O. establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

No deje de reclamar sus derechos en materia de salud

Lo venimos realizando ante los incumplimientos de las Prepagas y Obras sociales, así pudimos conseguir la medicación a una niña, a la que la prepaga se la había rechazado. 

Sabemos cómo Ayudarte

Todos los derechos de la ficción son de TELEFE 

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Comentarios (1)

  • Mirta Mazzola Respuesta

    soy socio del año 1999de Valmed en este último año cambiaron de dueño varias veces la atención cada ves peor no te dan carnet ni cartilla para autorizar las ordenes te las autorizan donde quieren y tardan hasta tres semanas te suspenden porque la excusa es estamos renovando contrato y te dan para atenderte donde ellos quieren un desastre nunca me pasó en los años que soy socia que puedo hacer gracias

    22 marzo, 2019 en 15:58
    • Martin Sabadini Abogados Respuesta

      Hola gracias por el contacto. Hace la denuncia en la superintendencia de salud. Saludos

      28 marzo, 2019 en 9:40
  • Marta Respuesta

    Estimado, afiliada desde 2001 al Plan Salud Hospital Británico y viviendo en Del Viso partido de Pilar dicha prepaga me informa que no me autoriza la cirugía programada en el Hospital Austral (prestador en su cartilla y donde me atiendo desde 2001) y que debo hacerla en el Hospital Británico distante 61 km de mi domicilio. Esta distancia impide que pueda ir acompañada por alguien y es un requisito que me imponen. Tampoco me autorizaron endoscopia, tomografía y resonancia en el Austral ni ningún otro prestador en Zona Norte, indicándome que me daban la prestación en Hospital Britanico en Barracas. Qué puedo hacer ya que debo hacerme en breve la cirugía por una úlcera en esófago, con riesgo de sangrado y complicaciones digestivas.

    20 mayo, 2019 en 14:20
    • Martin Sabadini Abogados Respuesta

      Hola!
      tendrias que hacer el reclamo en la superintendencia de salud para que le den solución. Abrazo

      23 mayo, 2019 en 13:20
  • Alicia Respuesta

    Hola buenos días :
    Tengo SAOC (es superposición de asma crónico con epoc), de los dos medicamentos relvar( 1 dosis por día) y spiriva respimet( 2 dosis por día) los dos con un descuento del 70% por tener enfermedad crónica , ya no me están haciendo el efecto deseado, y al salir un nuevo medicamento (trelegy ellipta ) que reemplaza a los dos anteriores en una sola dosis, la Neumonologa me recetó éste último para una mejor calidad de vida . El tema es el siguiente ésta última tiene un costo de $3837.21,y no me realizan el 70% sino el 40%. Según Osde ,es la Superintendencia quién no autoriza el 70%, y por defecto ellos no lo contemplan porque si bien dos de las drogas(Fluticasona y Vilanterol) que tiene este medicamento esta contemplado al 70 uno de ellos(Umeclidimio) no está dentro del PMO y lo cobran la 40. Como consecuencia en el día de ayer después de mucho tratar de conseguir el medicamento, y por tener un elevado costo las farmacias no lo tienen a la venta sino por encargo, me entero que no me cubre al porcentaje que debería por enfermedad crónica, lo que conlleva a un desgaste no sólo de salud sino económico . Mi pregunta es la siguiente : Se puede proceder a realizar un Amparo o una Cautelar a la Superintendencia como asi también a la Prepaga para que cubran el porcentaje que corresponde por enfermedad crónica ? dado que soy Jefe de familia y no puedo pagar $2400 por sólo un medicamento y no solo tengo ese gasto sino que debo tomar varios

    4 julio, 2019 en 13:15
    • Martin Sabadini Abogados Respuesta

      Hola
      gracias por el contacto
      Tendrías que hacer la denuncia o reclamo en la superintendencia.
      Saludos

      4 julio, 2019 en 15:08

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