📢 PASOS SIMPLES PARA EVITAR UN AMPARO DE SALUD 📢 😉

PASOS SIMPLES PARA EVITAR UN AMPARO DE SALUD

El círculo del reclamo

 

 

Hablando en un vivo de Instagram, surgió esta denominación de ¨El círculo del reclamo¨

¿Qué es el círculo del reclamo?

En general todas las personas alcanzadas por la cobertura de algún sistema de salud (Público o privado) tienen un tema que les   ocasiona un dolor la cabeza, un reclamo que nos está complicando,  que nos está volviendo loco y que no  sabemos cómo resolverlo.

Todos hemos pasado por algo similar, es que cualquier reclamo en materia de salud, ya sea por medicación, por tratamiento, por una internación geriátrica o  por un tema de discapacidad todos, con sus características especiales,  entran en este mismo círculo en lo que dimos en llamar -El circo el reclamo- así  todos se manejan de una misma manera, las cuales veremos ahora.

El problema el cual tenemos que resolver  empieza de la   misma manera, para después entrar en el  círculo, en  esta regla simple, que tiene varias vías de resolución,  un reclamo personal,   un reclamo a los organismos de control o el reclamo legal o judicial.

A modo de ejemplo tomemos el caso de una menor que necesita una medicación ordenada por su médico tratante.

Aquí comienza el movimiento del reclamo, la persona se dirige a su Obra social o prepaga para iniciar el reclamo de autorización.

Que puede pasar con esa presentación.

Es  rechazada directamente.

Se reconoce, pero en un 50% de su valor.

Lleva la orden médica y no recibe respuesta, silencio, no se le dice absolutamente nada, en plazo superior a 5 días.

Orden Médica.

Su confección para un reclamo efectivo.

 

Esa orden médica para nosotros y el afiliado, si la misma está bien confeccionada, es la espalda que va a resolver el conflicto, sí está bien realizada esta orden médica es lo que va a garantizar que  el reclamo tenga buen resultado.

La orden médica tiene que estar confeccionada en general por un médico de la obra social o de la prepaga, esto es fundamental, porque eso obliga a la OOSS, dado que el médico es un empleado de la obra social o prepaga y las mismas tienen que cumplir con lo que este médico está solicitando. Si la orden médica viene acompañada de una explicación (epicrisis) de por qué se solicita la prestación o medicamento, más un informe médico o un resumen de una historia clínica – o la propia copia de la HC- es bienvenido y mucho mejor para garantizar buenos resultados.

Formas de presentación y respuesta

Cada obra social o prepaga tiene una forma diferente de recibir la documentación para autorizar,  puede ser una mesa  general de entradas, un email, una aplicación. Un sector específico que trabaja para las personas con discapacidad.  Un lugar para las cuestiones que tienen que ver con los reclamos de medicación o los reclamos de  prestaciones de salud, en las distintas sucursales pueden tener distintas áreas de atención.

Conocer los circuitos o averiguar como funcionan es fundamental, para saber los plazos de espera, los formularios que debemos completar y las vías de comunicación por la cual nos darán las respuestas. Si será en forma personal, al prestador, por medio de un email o llamada telefónica.

Muy Importante, de todo debemos guardar copia, un registro de nuestras presentaciones.

Las respuestas deben ser urgentes o rápidas pues son temas de salud que no permiten dilación.

Así los plazos `pueden contarse en horas o días, según la urgencia de prestación.

Vencidos todos los plazos pasamos a los reclamos.

Reclamos

Reclamo personal.

Cuando se entera de la resolución que emitió la prepaga sobre el pedido (o su silencio) donde se le reconoció en parte o donde no se le reconoció el pedido, ahí comienzo el reclamo personal.

El mismo puede hacerse por   vía telefónica, un reclamo vía mail,  puede presentar una nota pidiendo que se expida por el silencio o por la autorización a medias o de forma diferente al pedido médico.  Siempre guardar las constancias de la documentación entregada, con quien se habló por teléfono, quien dio recepción a   la llamada, etc.

Si por estos pedidos no se   obtiene ninguna respuesta, no hay resolución, puede que se tomen dos caminos, el pedido de ayuda a la Superintendencia de servicios de salud o la de un abogado

Reclamo a los organismos de control

Si el reclamo personal no se obtuvo ninguna respuesta la persona puede ir a los organismos de control, en el caso de obras sociales y prepagas es la Superintendencia de servicios de salud.[1]

La Superintendencia de salud le puede tomar el caso para su resolución y estudio, por lo general la Superintendencia tarda entre 30 y 45 días en resolver las cuestiones que tienen que ver con salud y emite un dictamen.

El dictamen que va a decir si es favorable o no lo que solicitamos, y del mismo se le da traslado a la prepaga o la obra social.

Las OOSS y las prepagas por lo general hacen caso omiso a las órdenes de la superintendencia, por lo cual tenemos un dictamen sin ejecutoriedad, el cual vamos a tener que llevar a la justicia.

El camino de la superintendencia de salud no es obligatorio, se puede iniciar el reclamo judicial inmediatamente después del rechazo de la obra social o prepaga. El reclamo administrativo muchas veces funciona u otras es solo una pérdida de tiempo, estos se deberán evaluar según la complejidad del reclamo de  salud a que nos enfrentamos.

 

Etapa legal o judicial

Si tuvimos un silencio o un rechazo por parte de la obra social ahí aparecemos nosotros como abogados en derecho de salud donde evaluamos el tema y empezamos con el reclamo judicial ya sea por la vía del Amparo y su correspondiente medida cautelar.

Aquí será evaluado todo lo actuado, con un estudio de los pedidos médicos, las interconsultas con otros profesionales de la salud para saber si estamos bien orientados en el reclamo y con ello presentar una demanda que obtenga el beneficio de la salud que se ha perdido.

Con este punto cerramos el círculo del reclamo, el cual salvo rara excepción se da para todos los incumplimientos en temas de salud.

 

 

 

[1] SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Decreto 1615/96 Constitúyese el citado organismo descentralizado, en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social, como consecuencia de la fusión de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y la Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS).

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