Muchas prepagas y obras sociales tienen un concepto restrictivo en cobertura de prestaciones de terapias en temas de discapacidad, pasando por alto la legislación protectora que enumera por ejemplo la cobertura integral de los tratamientos de Autismo
Así es que cuando tomamos el caso L. la mayor injusticia era que los padres tenían que poner plata por las diferencias que OSDE no les pagaban a los terapistas y esto se había convertido en algo normal, hasta el momento en que los pagos se hicieron más altos e imposibles de pagar.
El reconocimiento de los valores del nomenclador nacional (aranceles vigentes del Sistema de Prestaciones de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad) por parte de la prepaga era del 60 al 70 % pagando a su antojo las sumas que le parecían bien, apartándose de la Ley vigente.
Ante la consulta de la familia iniciamos el Amparo de Salud, obteniendo rápidamente una medida cautelar, para luego conseguir la sentencia de primera instancia en los juzgados Federales de Lomas de Zamora.
Algunas consideraciones importantes de la sentencia:
Cobertura integral de los tratamientos de Autismo
¨…Que debo tener en cuenta lo considerado precedentemente y el hecho que de la documentación médica acompañada por los actores, surge la necesidad de que el menor L. continúe con su tratamiento y rehabilitación en la forma en que el mismo se viene prestando, habiendo obtenido resultados favorables, no pudiendo alegar la demandada como excusa para negar su obligación la realización de trámites burocráticos o la exigencia de mayor documentación que la que establecen las leyes vigentes…¨
Lo importante de las prestaciones que se ordenan, las cuales deben estar realizadas por los médicos de las prepaga o la obra social, así siempre es mejor para posibles reclamos.
¨…la ley 24.901 establece la obligación de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga (conforme ley 24.754) de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad, no siendo admisible la posición de las empresas de medicina prepaga relativa a la necesidad de efectuar una auditoría para limitar la prestación requerida, puesto que de convalidar dicha posición se estaría aceptando que la sola voluntad de la accionada es suficiente para quedar al margen de las obligaciones que pesan sobre ella sobre el conjunto de los agentes que integran el sistema de salud…¨
Las llamadas auditorías o controles que ponen las prepagas o las obras sociales para otorgar las prestaciones son solo trabas para no cumplir lo solicitado.
¨…Es por ello que, a mi criterio, al no brindar la cobertura total de la prestación requerida, ha procedido la demandada con arbitrariedad e ilegitimidad manifiesta, desconociendo sus obligaciones legales, lesionando derechos de raigambre constitucional que asisten a su afiliado discapacitado. Por todo lo expuesto, RESUELVO: 1.- Hacer lugar a la presente acción de amparo promovida por J. L. y P. A. su carácter de progenitores de L. ordenando a Organización de Servicios Directos Empresarios SA que de acuerdo a las prescripciones de los médicos tratantes proceda a la cobertura del 100% del tratamiento de terapia cognitiva conductual intensiva mediante la cobertura de los honorarios por servicios de psicología, fonoaudiología, psicopedagogía y terapia ocupacional a través de la profesionales de la institución donde se trata, que fueran prescriptas para el menor por su médico tratante con motivo de la discapacidad que padece, prestaciones contempladas en las leyes 24.901, 23.660 y 23661, imponiendo a la demandada la carga de prestar a favor de su afiliado la prestación requerida en la forma indicada por sus médicos tratantes en la cantidad de horas como especialidades terapéuticas por el monto que surja de los recibos mensualmente por los padres del niño ante la demandada sin limitación alguna, procediendo a su total cobertura hasta la culminación del tratamiento de su afiliado…¨
L., J. Y OTRO C/ ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS S.A. (OSDE) S/LEY DE DISCAPACIDAD Expte FLP 038129/2016
Como integrante de Amparando Salud (Martín Sabadini) disfruto mucho de estos pequeños triunfos contra el sistema, pues llevamos tranquilidad a las familias, un poco de paz en sus días agitados. Gracias por confiar en nosotros
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11 comentarios en «Las coberturas de los tratamientos por Autismo (TEA) deben ser integrales al 100%»
Buenas tardes, muchas gracias por permitirnos informarnos acerca de estos temas. En relación a la cobertura de OSDE en tratamientos terapéuticos para TEA, estimo que ya es de su conocimiento que nos informaron que a partir de 2020 no aceptarán más trabajar bajo el esquema de reintegros. Solamente debemos concurrir a los prestadores que figuran en cartilla (que dicho sea de paso no están publicados sino que hay que pedirlos expresamente) Más allá de eso, quería saber qué tan legal es esto teniendo en cuenta que la flexibilidad y poder de adaptación a otras personas en nuestros hijos con TEA es súmamente complicado, sumado al hecho de que muchas veces las familias debemos operar bajo este esquema (reintegros) ya que los tratamientos suelen darse en el marco de equipos interdisciplinarios en donde no todos los profesionales son prestadores de la misma obra social. Cambiar de terapeutas es crucial para nuestros hijos y pudiera llegar a significar un retroceso importante. En fin, me preocupa este tema porque luego de años de trabajar en equipo con sus terapeutas, esta traba puede llegar a afectar su tratamiento. Finalmente, aquí no es posible elegir? Entiendo que uno elige sus médicos en función de su conocimiento y formación, por su puesto, pero también la afinidiad es muy importante, me preocupa que aquí no podamos tener la misma opción. Desde ya, muchas gracias por su tiempo.
Hola!
gracias por el contacto.
No es legal para nada, y puede motivar un reclamo judicial si mantienen esta actitud.
saludos
Hola, mi hijo tiene cud y la obra social quiere que mi hijo sea evaluado por una psicóloga para que la especialista decida que terapias hacer, mientras que su neurólogo de cabecera ya me otorgó toda las terapias que necesita.
Me sumo a lo relatado por Nadia. PArticularmente en la Provincia que resido no hay muchas opciones de profesionales y las que existen no tienen turnos…Tengo a mi hijo con TEA y el centro donde realiza las terapias indicadas algunos son prestadores y otros no….
Con los profesionales que no son prestadores (por ej Fonoaudiologa, Acompañante terapeutica) tenemos que manejarnos con sistema de reintegros, pero OSDE no nos esta cubriendo el 100% y el reintegro se esta realizando a los 60 días aprox…
Otra consulta, Musicoterapia deberia cubrirla?, en el informe de diagnostico figura como una de las terapias a realizar.
Como puedo continuar?
Muchas Gracias
Hola Dario
el sistema es siempre en su cuestión básica igual
Las ordenes medicas de los tratamientos deben ser realizadas por un medico de cartilla.
Luego la conformación del los equipos de terapias si no hay profesionales disponibles pueden ser los que elija la familia por afinidad o proximidad.
Osde como cualquier otra debe pagar las prestaciones en forma integral, esto es si se manejan por reintegro, lo que diga la factura.
saludos
Que bueno encontrar un sitio donde se haga lo mejor posible por los chicos con TEA, mi consulta es la siguiente, si el niño tiene maestro integrador me dicen que no puede tener acompañamiento externo y viceversa?
Muchas gracias Lorena!
Tiene que estar justificado medicamente las dos prestaciones y si es así se deben autorizar.
saludos
Hola en tu Endo por las consultas anteriores que tanto el médico tratante como los lugares de terapias o equipos interdisciplinarios pueden ser elegidos por los padres más allá de q la obra social tenga a disposición otras opciones , es así ? Esto lo puedo encontrar en alguna ley en particular? Mi hijo está recién diagnosticado y ya tenemos el lugar para q haga sus terapias recomendado por la neuróloga que lo vio. Este mes nos cambiaron de obra social . La anterior no tenía neuróloga infantil en Luján por lo que nos reintegro solo x nomenclador la consulta y está nueva llamada ensalud si tiene neurólogo infantil en cartilla pero nos dió una única excepción de cubrirnos una consulta con su neurólogo tratante ya que era un seguimiento para el diagnóstico. En si mi consulta es: emitido el certificado nosotros podemos elegir donde y con quién tratarlo y la obra social debe respetarlo y cubrirlo? En q ley me puedo amparar si esto es así. Gracias
Hola
gracias por la consulta
NO es a elección de los padres, es a recomendación del medico tratante (lo que el medico indica apoyado siempre por informes médicos)
saludos
Hola! Una consulta, si uno quiere afiliarse a una prepaga, esta puede cobrar una cuota más alta considerando al autismo como una preexistencia? El cud está en trámite. Gracias
Hola, no se puede cobrar precios diferenciales.
Saludos