reclamo por drogas fuera del PMO

¿La obra social o prepaga se encuentra obligada a cubrir medicamentos y/o prestaciones no establecidas en el P.M.O.?

Cobertura de Medicamentos.

El Programa Médico Obligatorio (en adelante, P.M.O.) es una resolución del Ministerio de Salud de la Nación la cual establece las prestaciones, tratamientos y coberturas de medicamentos que deben obligatoriamente cubrir a sus afiliados las obras sociales y empresas de medicina prepaga.

De esta forma, el P.M.O. abarca una muy extensa lista de prestaciones básicas que deben estar garantizadas a todos los afiliados de las mismas, sin importar el plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades preexistentes, etc. Dichas prestaciones fueron establecidas en el año 2002, y ampliadas posteriormente en el año 2004 (resoluciones 201/02 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación).

Esta situación deja expuesta una triste realidad del sistema de salud argentino: muchísimos tratamientos y medicamentos que se hayan descubierto con posterioridad al 2004, no se encuentran abarcados en el P.M.O. Es innegable el avance continuo y permanente de la biotecnología y la medicina genética; trayendo esto como resultado tratamientos más efectivos y menos invasivos para diversas patologías, varias de ellas graves y crónicas.

Sin embargo, naturalmente, estos nuevos tratamientos son mucho más costosos. A modo de ejemplo, el Superintendente de Servicios de Salud Luis Scervino, afirma que en un tratamiento de cáncer salía USD 50.000 en 2005, mientras que en 2013 pasó a costar USD 220.000[1].

Ahora bien, de lo expuesto se desprende el siguiente interrogante: ¿La obra social o prepaga tiene la obligación de la  cobertura de  medicamentos o de un tratamiento que no se haya incluido en dicho listado (P.M.O.)?

Desde ya que, si un médico especialista prescribe un determinado tratamiento para una enfermedad, y el mismo resulta ser sustancialmente más costoso que aquél establecido en el P.M.O., la prepaga muy probablemente se niegue a cubrirlo.

Lamentablemente, son numerosos los casos que los abogados y los jueces vemos en nuestra labor diaria que las empresas de salud rechazan cubrir tal o cual tratamiento por no estar incluidos en el P.M.O., decisión ésta que es tomada unilateralmente por las mismas, sin tener mínimamente en cuenta la salud del paciente, su calidad de vida, su bienestar. Para ellos todo se resume a una simple ecuación: costo-beneficio.

Afortunadamente, y gracias a la constante y necesaria labor de los abogados especialistas en derecho de salud, los jueces vienen sosteniendo en múltiples sentencias  que el P.M.O. establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir[2].

Solo para mencionar un ejemplo, a una paciente oncológica el médico tratante le recetó una droga (Avastín-Bevazisumab), que ha demostrado recientemente su eficacia en algunas enfermedades neoplásicas, y asimismo se encuentra en fase de investigación para otras patologías tumorales. Sin embargo, el tratamiento no se encuentra incluido en el P.M.O. y su costo es elevado; siendo estos los únicos argumentos por los cuales la prepaga le denegó la cobertura de medicamentos. Ante esta situación, los jueces entendieron que

“…el derecho de la parte actora a tener una buena calidad de vida y a llevar su enfermedad con dignidad se encuentran vulnerados si la medicación necesaria no llega a tiempo porque no es cubierta en su totalidad y, con mayor razón, por su costoso valor ($25.000 cada dosis necesaria cada 20 días) no puede desampararse a la afiliada aun cuando pudiera abonarla (extremo no acreditado), ya que para estos casos, es que se necesita con más ahínco de la asistencia de la obra social contratada, no siendo nunca el poder adquisitivo de la afiliada un argumento para desatender lo que por derecho constitucional le corresponde.”[3]

Por último y a modo de conclusión, no podemos dejar de mencionar lo afirmado por el Presidente de Swiss Medical Group (una de las empresas más importantes y más caras del sistema de salud), Claudio Belocopitt; quien en una reciente entrevista televisiva reconoció públicamente que cuando un tratamiento no está incluido en el P.M.O., “se cubre por amparo”[4].

No deje de reclamar sus  derechos, sabemos cómo hacerlo.

Cobertura de Medicamentos.

 

#AmparandoSalud

*Nota en Colaboración del Dr. Matias Arado

 

 

[1] http://www.lanacion.com.ar/2039739-luis-scervino-la-salud-se-encarecio-aca-y-en-el-mundo.

[2] Causa nº 538/14/CA2 “D.M.E. c/ OMINT S.A. y otros s/ sumarísimo de salud”, 8/6/17, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III.

[3] Causa nº FMZ 21005/2014/1/CA1 “Sabelli, Mónica Beatriz c/ Medicus S.A.”, 3/6/2015, Cámara Federal de Mendoza, Sala B (el resaltado nos pertenece).

[4] https://www.youtube.com/watch?v=NJY7EcwPtW0&t=845s

 

Cobertura de Medicamentos

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Comments (23)

  • Marisa Nelly Giacoboni Reply

    Estoy afiliada a Galeno y luego de haber probado durante un año el tratamiento convencional contra la Osteoporosis, y en virtud de que la enfermedad no sólono disminuyó sino que presenta un llamativo aumento mi médica endocrinóloga me recetó la inyección Simpla, de aplicación anual. Dado su elevado costo reclamé en la prepaga una cobertura mayor y sólo me ofrecen el 40% de descuento lo mismo que me dan por cualquier medicamento. Qué debo hacer en éste caso dado que me resulta muy oneroso y no puedo cubrir el gasto?

    11 diciembre, 2017 at 22:39
  • Rosana Mundo Reply

    La obra social osplad ( dr torchinski, precisamente) se niega a entregarme la medicacion propuesta por mi oncologo, padezco esta enfermedad hace mas de 15 años, habiendo sufrido metastasis hepática y habiendo recibido quimioterapia en 3 ocasiones, rayos, tres tratamientos hormonales,una nueva metastasis osea requiere de fulvestran- palvocicli .Medicaciones que se administran juntas, aduciendo normativa de superintendencia de salud(9253) desearía consejo o ayuda para solucionar este tema , es urgente, gracias

    27 febrero, 2018 at 22:59
  • Vale Reply

    Hola queria saber si la prepaga me deberia cubrir los medicamentos al 100% ya que hace 5 años me diagnosticaron hipotiroidismo y debo tomar el medicamento de por vida.
    Gracias

    11 mayo, 2018 at 16:23
    • admin Reply

      Hola!
      gracias por tu consulta.
      Dependerá de la obra social y como están pedidos los medicamentos.
      Enviamos un email con esa información a info@martinsabadini.com.ar

      12 mayo, 2018 at 19:03
  • cecilia Reply

    Hola. quisiera me asesoren si osde 210 debe cubrir el tratamiento neurolinguistico de mi hijo o fonoaudiólogico. En enero me anotè en Osde y se activo el plan osde 210 desde abril. En la declaración jurada que firme en enero no registré ningún antecedente de salud por indicaciones de la pediatra. En marzo el colegio me solicita que inicie tratamiento. Les agradecería que me indiquen si osde lo debe cubrir y que penalidad me pueden aplicar por no haberlo declarado. . Muchas gracias

    30 mayo, 2018 at 16:56
    • admin Reply

      Hola, ya te contestamos por privado. saludos

      1 junio, 2018 at 18:19
  • Adriana Reply

    Hola, quisiera me asesoren si Osde 410 debe cubrir el tratamiento neurolingüística (abordaje del lenguaje) de mi hijo de 2 años.
    En el mes de enero hice la desregulación de obra social, me pase a Osocna para poder tener Osde, a partir del 1 de abril pude empezar a usarla.
    En la declaración jurada que firme en enero no registré ningún antecedente de salud ni de la necesidad del abordaje del lenguaje porque sinceramente no lo sabía y su lenguaje expresivo estaba dentro de los estándares normales de un niño de 2 años.
    En el mes de Abril / Mayo el pediatra me indica comenzar un tratamiento de neurolinguista para estimular el lenguaje de mi hijo. Osde 410 lo rechaza y me envía un carta documento diciéndome que mentí en la declaración de salud, ya que mi hijo ingreso al sistema con una preexistente. En resumidas palabra me hicieron completar una nueva declaración jurada de salud diciendo que mi hijo necesita “ese tratamiento” y que me van a re categorizar con una nueva cuota que todavía no me la han informado (que seguramente será impagable).
    Si acepto todo ese nuevo plan empiezo a pagar una nueva cuota y sino procederán a dar la baja a mi grupo familiar.
    Ante todo esto fui a la Superintendencia de Salud donde me informan que si bien esa ley de la que osde se agarra existe, es ilegal que quieran aumentarme la cuota ya que yo tengo los servicios de Osde mediante la desregulación de obra social (Osocna y que no se puede hablar de preexistencias en estos casos) y no como afiliado particular.
    En Osde me indican que lo que dice la superintendencia no es así.
    En fin… me súper extendí. Si pudieras decirme si esto es así realmente y vale la pena iniciar una guerra o llevo las de perder.
    Muchas gracias.

    6 junio, 2018 at 16:21
    • admin Reply

      Hola!
      Te respondimos por privado. saludos

      8 junio, 2018 at 23:43
  • sandra Reply

    Mi mamá tiene OSMECON plan 7000 y le aplican una vacuna que se llama Prolia que sale casi diez mil pesos y solo le cubre el 40 % es cronica la enfermedad , le deberia cubrir el 70 %

    12 junio, 2018 at 15:23
  • SOFIA Reply

    Hola mi nombre es Sofia.
    Tengo colesterol elevado y placa en las carotidas. He estado en tratamiento durante un año con el Doctor Lozada debido a que los medicamentos convencionales del colesterol me hacen muy mal, me provocan muchos dolores en las articulaciones y otros efectos con los que son imposible vivir diariamente He estado en tratamiento durante un año probando todo tipo de medicamento, el doctor es especialista en la intolerancia y contamos con la historia clinica. Finalmente me receto un medicamento nuevo que salio este mes en Argentina y que en Europa y estados unidos ya existía y estaría probado que no produce todos estos efectos colaterales que me provocan por lo cual ya no tomo nada. He presentado la receta a Osde para que me cubra y hoy telefónicamente me informaron que no me lo cubrirán por que no esta en el PMO, claro el remedio tiene un costo elevado.

    11 julio, 2018 at 19:53
  • Walter Reply

    Hola buenos días quisiera saber si mi.prepaga llamada Ampara Salud tiene la obligación de cubrir al 100% los medicamentos que tomo de por vida metformina 1000 para la diabetes, losartan 50 para la tensión y daflon 500 por problemas de circulacion ya que me dicen que no corresponde a las prepagas que es solo para las obras sociales

    19 julio, 2018 at 18:37
    • admin Reply

      Hola!
      Gracias por consultar
      Res. 310/2004 Ministerio de Salud -PMO-
      7.1. Se asegura por parte del Agente del Seguro de Salud, la cobertura de los medicamentos de uso ambulatorio que figuran en el Anexo III con 40% a su cargo para medicamentos de uso habitual, y 70% a su cargo para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieren de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento, conforme al precio de referencia (monto fijo) que se publica en el Anexo IV y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.

      El Losartán y y un tipo de metmorfina están en ese anexo III
      saludos

      20 julio, 2018 at 0:01
  • alejandra clara gallone Reply

    Hola queria consultar por mi problematica no tengo obra social ni prepaga mi tratamiento oncologico se realiza a tarves del ministerio, primero se encontraba en el area del ministerio de desarrollo social, ahora me pasaron a ministerio de salud, el problema es que yo padezco cancer de mama con metastasis en columna lo que me provoco una fractura de la vertebra L4 impidiendome ponerme de pie, el caso es el ministerio aprobo 4 dosis de mi tratamiento con transtuzumab subcutaneo dado que no puedo transladarme hasta el hospital cada 21 dias porque implica riesgo para mi fractura, la aprobacion del medicamento se la entregaron a la drogueria suizo argentina la cual me hace entrega de 2 dosis de las 4 aprobadas, me indican que me entregaran las otras 2 despues, cuando llamo para que me entreguen las otras 2 dosis me dicen por telefono que estan suspendidas las entregas porque ministerio no les paga, me comunico con el ministerio y me piden que llame a la drogueria y pida la baja, asi ellos pueden pasarme de proveedor, hago esto y despues de mas de un mes y ya pasada la fecha de la aplicacion de mi tratamiento sigo esperando que la drogueria suizo argentina deje de tenerme derehen entre ellos y el ministerio mi consulta es: puedo exigirle a la drogueria por algun medio legal que me entregue mis dos dosis que me deben y no ser rehen entre sus negociaciones ? espero puedan ayudarme desde ya mil gracias por leerme al menos

    30 julio, 2018 at 16:33
    • admin Reply

      Hola
      gracias por tu consulta.
      Tendriamos que intimar al ministerio y a la droguería. mandanos un correo a info@martinsabadini.com.ar

      31 julio, 2018 at 19:38
  • Oscar Reply

    Hola yo tengo Diabetes T2 y de los dos medicamentos que tomo (Metformina y dapagliflozina) solo me cubre la metformina al 100% y el otro solo al 50% cuando creo que deberia ser al 100% es asi?
    Y por otro lado mi mujer tiene cirrosis biliar primaria y hepatitis auto inmune y tiene que tomar medicacion de por vida y solo le cubren la medicacion al 50% a pesar de haber presentado la documentacion de pasiente cronico no se la reconocen, que puedo hacer? Tengo Privamed 770
    Desde ya muchas gracias y aguardo su respuesta.

    3 agosto, 2018 at 10:11
    • admin Reply

      Hola Oscar
      me podes decir de que obra social hablamos. saludos

      3 agosto, 2018 at 12:18
      • Oscar Reply

        Privamed SA plan 770

        3 agosto, 2018 at 17:48
      • Oscar Reply

        Privamed plan 770

        3 agosto, 2018 at 17:50
  • Celia Reply

    Tengo orteosporosis muy elebada y mi doctora me recomendo la inyeccion Simpla que es anual la obra social ossde me da un descuento del 40% dado que es muy costosa quisiera un descuento mas elebado como puedo o que debo hacer para lograr ese descuento espero su respuesta gracias

    8 agosto, 2018 at 1:20
    • admin Reply

      Hola gracias por tu consulta.
      tendrias que hacer el tramite por tratamiento crónico, y buscar un descuento mas elevado.
      saludos

      8 agosto, 2018 at 10:29

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