Cobertura integral de los tratamientos de Autismo

La cobertura integral de los tratamientos de Autismo debe ser respetada.

Muchas prepagas y obras sociales tienen un concepto restrictivo en cobertura de prestaciones de terapias en temas de discapacidad, pasando por alto la legislación protectora que enumera por ejemplo la cobertura integral de los tratamientos de Autismo

Así es que cuando tomamos el caso L. la mayor injusticia era que los padres tenían que poner plata por las diferencias que OSDE no les pagaban a los terapistas  y esto se había convertido en algo normal, hasta el momento en que los pagos se hicieron más altos e imposibles de pagar.

El reconocimiento de los valores del nomenclador nacional (aranceles vigentes del Sistema de Prestaciones de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad) por parte de la prepaga era del 60 al 70 % pagando a su antojo las sumas que le parecían bien, apartándose de la Ley vigente.

Ante la consulta de la familia iniciamos el Amparo de Salud, obteniendo rápidamente una medida cautelar, para luego conseguir la sentencia de primera instancia en los juzgados Federales de Lomas de Zamora.

Algunas consideraciones importantes de la sentencia:

Cobertura integral de los tratamientos de Autismo

¨…Que debo tener en cuenta lo considerado precedentemente   y   el   hecho   que   de   la   documentación   médica acompañada por los actores, surge la necesidad de que el menor L. continúe con su tratamiento y rehabilitación en la forma en que el mismo se viene prestando,   habiendo obtenido resultados favorables, no pudiendo alegar la demandada como excusa para negar su obligación la realización de trámites burocráticos o la exigencia de mayor documentación que la que establecen las leyes vigentes…¨

Lo importante  de las prestaciones que se ordenan, las cuales  deben estar realizadas por los médicos de las prepaga o la obra social, así siempre es mejor para posibles reclamos.

¨…la ley 24.901 establece la obligación de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga (conforme ley 24.754)  de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad, no siendo admisible la posición de las empresas de medicina prepaga relativa a la necesidad de efectuar una auditoría para limitar la prestación requerida,   puesto que de convalidar dicha posición se estaría aceptando que la sola voluntad de la accionada es suficiente para quedar al margen de las obligaciones que pesan sobre ella sobre el conjunto de los agentes que integran el sistema de salud…¨

Las llamadas auditorías o controles que ponen las prepagas o las obras sociales para otorgar las prestaciones son solo trabas para no cumplir lo solicitado.

 ¨…Es por ello que, a mi criterio, al no brindar la cobertura total de la prestación requerida, ha procedido la demandada con   arbitrariedad   e   ilegitimidad   manifiesta,   desconociendo   sus obligaciones legales, lesionando derechos de raigambre constitucional que asisten a su afiliado discapacitado. Por todo lo expuesto, RESUELVO: 1.- Hacer lugar a la presente acción de amparo promovida por J. L. y P. A. su carácter de progenitores de L. ordenando a  Organización de Servicios Directos Empresarios SA que de acuerdo a las prescripciones de los médicos tratantes proceda a la   cobertura     del   100%   del   tratamiento     de   terapia   cognitiva conductual intensiva   mediante la cobertura de los honorarios por servicios de psicología, fonoaudiología, psicopedagogía y terapia ocupacional a través de la profesionales de la institución donde se trata, que fueran prescriptas para el menor por su médico tratante con motivo de la discapacidad que padece, prestaciones contempladas en las leyes 24.901, 23.660 y 23661, imponiendo a la demandada la carga de prestar a favor de su afiliado la prestación requerida en la forma indicada por sus médicos tratantes  en la cantidad  de horas como especialidades terapéuticas por el monto que surja de los recibos mensualmente   por   los   padres   del   niño   ante   la   demandada   sin limitación alguna,   procediendo a su total cobertura   hasta la culminación del tratamiento de su afiliado…¨ 

L., J. Y OTRO C/ ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS S.A. (OSDE) S/LEY DE DISCAPACIDAD Expte FLP 038129/2016

Como integrante de Amparando Salud (Martín Sabadini) disfruto mucho de estos pequeños triunfos contra el sistema, pues llevamos tranquilidad a las familias, un poco de paz en sus días agitados. Gracias por confiar en nosotros

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Comments (2)

  • Nadia Responder

    Buenas tardes, muchas gracias por permitirnos informarnos acerca de estos temas. En relación a la cobertura de OSDE en tratamientos terapéuticos para TEA, estimo que ya es de su conocimiento que nos informaron que a partir de 2020 no aceptarán más trabajar bajo el esquema de reintegros. Solamente debemos concurrir a los prestadores que figuran en cartilla (que dicho sea de paso no están publicados sino que hay que pedirlos expresamente) Más allá de eso, quería saber qué tan legal es esto teniendo en cuenta que la flexibilidad y poder de adaptación a otras personas en nuestros hijos con TEA es súmamente complicado, sumado al hecho de que muchas veces las familias debemos operar bajo este esquema (reintegros) ya que los tratamientos suelen darse en el marco de equipos interdisciplinarios en donde no todos los profesionales son prestadores de la misma obra social. Cambiar de terapeutas es crucial para nuestros hijos y pudiera llegar a significar un retroceso importante. En fin, me preocupa este tema porque luego de años de trabajar en equipo con sus terapeutas, esta traba puede llegar a afectar su tratamiento. Finalmente, aquí no es posible elegir? Entiendo que uno elige sus médicos en función de su conocimiento y formación, por su puesto, pero también la afinidiad es muy importante, me preocupa que aquí no podamos tener la misma opción. Desde ya, muchas gracias por su tiempo.

    14 marzo, 2019 at 18:42
    • Martin Sabadini Abogados Responder

      Hola!
      gracias por el contacto.
      No es legal para nada, y puede motivar un reclamo judicial si mantienen esta actitud.
      saludos

      15 marzo, 2019 at 1:48

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