reclamo por drogas fuera del PMO

¿La obra social o prepaga se encuentra obligada a cubrir medicamentos y/o prestaciones no establecidas en el P.M.O.?

*Nota en Colaboración del Dr. Matias Arado

 

El Programa Médico Obligatorio (en adelante, P.M.O.) es una resolución del Ministerio de Salud de la Nación la cual establece las prestaciones, tratamientos y medicamentos que deben obligatoriamente cubrir a sus afiliados las obras sociales y empresas de medicina prepaga. De esta forma, el P.M.O. abarca una muy extensa lista de prestaciones básicas que deben estar garantizadas a todos los afiliados de las mismas, sin importar el plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades preexistentes, etc. Dichas prestaciones fueron establecidas en el año 2002, y ampliadas posteriormente en el año 2004 (resoluciones 201/02 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación).

Esta situación deja expuesta una triste realidad del sistema de salud argentino: muchísimos tratamientos y medicamentos que se hayan descubierto con posterioridad al 2004, no se encuentran abarcados en el P.M.O. Es innegable el avance continuo y permanente de la biotecnología y la medicina genética; trayendo esto como resultado tratamientos más efectivos y menos invasivos para diversas patologías, varias de ellas graves y crónicas. Sin embargo, naturalmente, estos nuevos tratamientos son mucho más costosos. A modo de ejemplo, el Superintendente de Servicios de Salud Luis Scervino, afirma que en un tratamiento de cáncer salía USD 50.000 en 2005, mientras que en 2013 pasó a costar USD 220.000[1].

Ahora bien, de lo expuesto se desprende el siguiente interrogante: ¿La obra social o prepaga tiene la obligación de cubrir un tratamiento o medicamento que no se haya incluido en dicho listado (P.M.O.)?

Desde ya que, si un médico especialista prescribe un determinado tratamiento para una enfermedad, y el mismo resulta ser sustancialmente más costoso que aquél establecido en el P.M.O., la prepaga muy probablemente se niegue a cubrirlo.

Lamentablemente, son numerosos los casos que los abogados y los jueces vemos en nuestra labor diaria que las empresas de salud rechazan cubrir tal o cual tratamiento por no estar incluidos en el P.M.O., decisión ésta que es tomada unilateralmente por las mismas, sin tener mínimamente en cuenta la salud del paciente, su calidad de vida, su bienestar. Para ellos todo se resume a una simple ecuación: costo-beneficio.

Afortunadamente, y gracias a la constante y necesaria labor de los abogados especialistas en derecho de salud, los jueces vienen sosteniendo en múltiples sentencias  que el P.M.O. establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir[2].

Solo para mencionar un ejemplo, a una paciente oncológica el médico tratante le recetó una droga (Avastín-Bevazisumab), que ha demostrado recientemente su eficacia en algunas enfermedades neoplásicas, y asimismo se encuentra en fase de investigación para otras patologías tumorales. Sin embargo, el tratamiento no se encuentra incluido en el P.M.O. y su costo es elevado; siendo estos los únicos argumentos por los cuales la prepaga le denegó la cobertura de dicha droga. Ante esta situación, los jueces entendieron que “…el derecho de la parte actora a tener una buena calidad de vida y a llevar su enfermedad con dignidad se encuentran vulnerados si la medicación necesaria no llega a tiempo porque no es cubierta en su totalidad y, con mayor razón, por su costoso valor ($25.000 cada dosis necesaria cada 20 días) no puede desampararse a la afiliada aun cuando pudiera abonarla (extremo no acreditado), ya que para estos casos, es que se necesita con más ahínco de la asistencia de la obra social contratada, no siendo nunca el poder adquisitivo de la afiliada un argumento para desatender lo que por derecho constitucional le corresponde.”[3]

Por último y a modo de conclusión, no podemos dejar de mencionar lo afirmado por el Presidente de Swiss Medical Group (una de las empresas más importantes y más caras del sistema de salud), Claudio Belocopitt; quien en una reciente entrevista televisiva reconoció públicamente que cuando un tratamiento no está incluido en el P.M.O., “se cubre por amparo”[4].

No deje de reclamar sus  derechos, sabemos como hacerlo. #AmparandoSalud

 

 

[1] http://www.lanacion.com.ar/2039739-luis-scervino-la-salud-se-encarecio-aca-y-en-el-mundo.

[2] Causa nº 538/14/CA2 “D.M.E. c/ OMINT S.A. y otros s/ sumarísimo de salud”, 8/6/17, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III.

[3] Causa nº FMZ 21005/2014/1/CA1 “Sabelli, Mónica Beatriz c/ Medicus S.A.”, 3/6/2015, Cámara Federal de Mendoza, Sala B (el resaltado nos pertenece).

[4] https://www.youtube.com/watch?v=NJY7EcwPtW0&t=845s

 

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