reclamo por drogas fuera del PMO

¿La obra social o prepaga se encuentra obligada a cubrir medicamentos y/o prestaciones no establecidas en el P.M.O.?

*Nota en Colaboración del Dr. Matias Arado

 

El Programa Médico Obligatorio (en adelante, P.M.O.) es una resolución del Ministerio de Salud de la Nación la cual establece las prestaciones, tratamientos y medicamentos que deben obligatoriamente cubrir a sus afiliados las obras sociales y empresas de medicina prepaga. De esta forma, el P.M.O. abarca una muy extensa lista de prestaciones básicas que deben estar garantizadas a todos los afiliados de las mismas, sin importar el plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades preexistentes, etc. Dichas prestaciones fueron establecidas en el año 2002, y ampliadas posteriormente en el año 2004 (resoluciones 201/02 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación).

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Llego la jubilación y se quedó en su obra social con Plan Superador. Desde Amparando Salud pudimos conseguir este derecho, mantener su obra social

Llego la jubilación y se quedó en su obra social con Plan Superador. Desde Amparando Salud pudimos conseguir este derecho, mantener su obra social

La pregunta que se repite de parte de nuestros clientes y visitantes en la página web de Amparando Salud, es ¿Me puedo quedar en mi obra social, al momento de la jubilación?  ¿Tengo un plan superador que me ofreció el trabajo, puedo seguir una vez jubilado?

Nuestra respuesta es si, pero no solamente lo decimos nosotros como abogados, sino que lo respalda la jurisprudencia (fallos de los jueces) y por eso creemos importante la difusión de este derecho.

En esta causa en particular, Rosa tiene una afiliación a Unión Personal, con un plan superador en Accord Salud, llego la hora de la jubilación y ante su pedido iniciamos el trámite para que se quede y pueda usar su obra social en las mismas características que lo hacía en actividad.

La sentencia de la CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II, determino que … “la condición de jubilado no implica su traslado al I.N.S.S.J.P., sino que subsiste en la esfera de la autonomía de la voluntad del ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social en la cual se encontraba afiliado hasta entonces, en cuyo caso el I.N.S.S.J.P. debía efectuar el reintegro por quienes continuaran en el régimen original, cuestión que debía ser convenida entre ambos entes, sin participación de los afiliados, supuesto previsto en la ley 23.660 y su decreto reglamentario 576/93”, esto es simplemente la posibilidad de elegir en que obra social me quiero quedar, y así poder hacer el reclamo a la obra social o Prepaga.

Más adelante sigue la sentencia…  “de lo expuesto en los párrafos precedentes demuestra que el hecho de que la señora A,. afiliada a la obra social demandada durante su etapa laboral activa- haya obtenido la jubilación, no significó que el vínculo antedicho debiera finalizar de manera forzosa, sino que subsistía en la esfera de la autonomía de su voluntad el derecho a permanecer bajo la cobertura de la accionada, tal como lo ha señalado el magistrado preopinante, y lo ha decidido este Tribunal”.

La pregunta inicial se contesta favorablemente, no garantizamos un resultado, al contrario, la garantía está en que hacemos valer un derecho existente en la ley que de apoco sacamos a la luz, reclame su permanencia en su obra social al llegar la jubilación, sabemos como hacerlo.

*Causa n° 2830/2016, A,. R. C. c/ OBRA SOCIAL DE LA UNIÓN DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACIÓN s/AMPARO DE SALUD.

Llego la jubilación y se quedó en su obra social con Plan Superador. Desde Amparando Salud pudimos conseguir este derecho, mantener su obra social

Plan superador obra social

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Comentario al fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Quien paga los honorarios?

Por Martin Sabadini[1]

 

 

El 4 de julio pasado se conoció un fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que si bien fue receptado por los principales medios de comunicación, no trajo algo muy novedoso en el accionar de la Corte. Usualmente estos fallos son esperados porque son producto del accionar político de los ministros, a veces acompañando, a veces poniéndole un freno a la política nacional.

 

Jurídicamente es poco lo que tenemos para decir, pues todo/a abogado/a que transite el Fuero del Trabajo sabe que el que pierde un pleito, salvo excepción, deberá pagar las costas, esto es los honorarios de los profesionales intervinientes.

 

El principio de gratuidad otorgado en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Trabajo, debemos tener presente esta premisa desde arranque, da protección a la vivienda del trabajador, la cual no puede ser afectada al pago de costas pero no va más allá ni establece un marco protectorio más amplio.

 

La Dra. Diana Cañal, integrante de la Sala III CNAT, en su voto toma el artículo 68 del CPCCN y dentro de sus facultades exime de responsabilidad en la costas al trabajador, haciendo un planteo de acceso a la justicia, con consideraciones de la Corte Interamericana en el caso “Cantos”[2] sostiene que “…Este Tribunal estima que para satisfacer el derecho de acceso a la justicia no basta que en el respectivo proceso se produzca una decisión judicial definitiva. También se requiere que quienes participan en el proceso puedan hacerlo sin el temor de verse obligados a pagar sumas desproporcionadas o excesivas a causa de haber recurrido a los tribunales.”

 

También manifiesta algo que si debemos tomar e impulsar con mayor fuerza,  “la Corte Interamericana de Derecho Humanos ha desarrollado estándares sobre el derecho a contar con recursos judiciales y de otra índole que resulten idóneos y efectivos para reclamar por la vulneración de los derechos fundamentales. En tal sentido, “la obligación de los Estados no es sólo negativa -de no impedir el acceso a esos recursos- sino fundamentalmente positiva, de organizar el aparato institucional de modo que todos los individuos puedan acceder a esos recursos”.[3]

 

¿Tenemos en nuestros tribunales y en nuestra justicia recursos idóneos? ¿El acceso a la justicia no se encuentra especialmente obstruido por la falta de jueces y juzgados en ruinas y no por el pago de honorarios cuando perdemos un juicio?

 

Los/as abogados/as debemos luchar fuertemente para el logro de un mejor acceso a la justicia, pensemos por un momento si en este proceso iniciado en el año 2011, en los primeros dos meses se hubiera realizado la pericia médica, y los mecanismos de resolución de conflictos se hubieran puesto en marcha, seguramente hoy no hablaríamos de esto.

 

Volviendo al fallo de la Corte, los titulares de los diarios y los mensajes enviados a la opinión publica, son del tenor “El que pierde un juicio laboral debe pagar todo”, lamentablemente esto es habitual en cualquier proceso, pero la Corte manda al tribunal de origen a dictar nueva sentencia. Aquí nos podríamos encontrar con que el juez de primera Instancia pueda dictar costas por su orden, o simplemente imponer las cotas totales del proceso al perdedor.

 

Nos hace mucho ruido esta excepción a la regla de la cuestión Federal y entrar en el análisis de derecho común, más cuando se beneficia a una compañía aseguradora de riesgo del trabajo, esperamos que esta tónica de trabajo del alto tribunal no continúe, pero algo nos dice que llegó para quedarse.

 

Algunas cuestiones a tener en cuenta para los profesionales

 

Así como el juez va ser quien valorará la injuria o la prueba en pleito, somos los/as abogados/as quienes actuamos como primeros/as jueces de nuestros casos y debemos tomar plena conciencia hacia donde llevamos a nuestro cliente y si el proceso judicial podrá tener éxito o tiene pocas chances de llegar a un reconocimiento favorable.

 

Dialogando con un gran profesional del derecho del Trabajo, el Dr. Nicolás Liberatore, me comentaba lo poco difundido de la práctica entre los/as colegas de las cláusulas de consentimiento informado en los pactos de cuota litis, esto es hacer saber y dejar plasmado por el cliente, el riesgo que podemos correr si no se efectúan bien las diligencia judiciales como traer a los testigos, concurrir a las audiencias, aportas pruebas contundentes, etc. todo esto para garantizar un cuidado de nuestro trabajo y de la responsabilidad profesional.

[1] Amparando Salud

[2] Caso “Cantos” Sentencia de 28 de noviembre de 2002 Serie C No. 97 – Corte Interamericana de DDHH.

[3] El acceso a la justicia como garantía de los derechos económicos, sociales y culturales.  Estudio de los estándares fijados por el sistema interamericano de derechos humanos – Resumen ejecutivo

http: //www. cidh.org /countryrep / accesodesc07sp/Accesodesci-ii.sp.htm

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Nuevo curso reformas al régimen de Riesgos del Trabajo

CONTENIDO DEL CURSO

Ley de Riesgos del Trabajo

¿Como litigar con la reforma de la Ley 27.348?
Entrevista previa con el cliente. Como indagar a nuestro cliente sobre su accidente o enfermedad profesional. Medios de prueba que podamos obtener. Antecedentes médicos y estudios a realizar.

Intercambio telegráfico
¿A quién debemos notificar? ¿Qué debemos notificar? Plazos.

Conciliación laboral Obligatoria
¿Se puede hacer conciliación laboral? ¿Cómo cerramos la instancia para iniciar la demanda?

Inicio de demanda
¿Contra quién vamos a litigar? ¿Qué clase de acción vamos a llevar adelante? Pedidos de inconstitucionalidad de la norma.

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Si tienes Plan superador en tu obra social también te puedes quedar

Pudimos esta semana llevar la buena noticia a nuestro cliente, que nos solicitó quedarse en su obra social con plan superador “Accord 310” de Unión Personal llegado el momento de la jubilación, la CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I, nos dio la razón.

No solamente puedes quedarte en tu obra social sindical, además si esta te ofrece un plan superador al momento de llegar la jubilación (el tiempo adecuado para hacer el reclamo es desde que se otorga el beneficio jubilatorio  y mientras corre el plazo de 3 meses de cobertura) puedes  solicitar la opción a quedarte en ella.

Así el tránsito desde la vida activa a la jubilación no es traumático en materia de salud, pues el trabajador continuo con sus médicos, con sus tratamientos, y no rompe su rutina en el ámbito del cuidado de su salud.

Algunas consideraciones legales que dieron los jueces para otorgar el derecho a permanecer e la obra social, tras el pedido de amparando salud:

*Al respecto cabe destacar que, conforme Resolución195/98  de   la  Superintendencia  de   Servicios   de  Salud,  “las  obras sociales, además de la obligación legal de satisfacer el Programa Médico Obligatorio (PMO), pueden ofrecer a los beneficiarios planes complementarios   para   lo   cual   están   habilitadas   a   recibir   aportes contribuciones adicionales” (art. 16 Decreto 576/93 Anexo I)  Tal como lo ha interpretado la Excma. Cámara del fuero en forma reiterada, el acceso a un plan superador presupone por parte de los afiliados la firma de un contrato y la reserva del derecho a modificar el importe de la cuota correspondiente al plan superador, determinada en función del nivel salarial; el derecho de evaluar si las condiciones   del   nivel   de   ingresos   del   afiliado   se   mantienen   con relación   a   la   fecha   de   suscripción,   pues   en   caso   de   producirse alteraciones   cabe   la   modificación   del   monto   a   pagar;   como   así también el derecho a dejar sin efecto dicho plan, en cuyo caso, el afiliado   gozará   de   las   prestaciones   correspondientes   al   PMO.   La determinación del plan, al igual que su costo, se debe ajustar a las disposiciones   reglamentarias   y   el   mantenimiento   en   él   queda supeditado al abono por parte del afiliado de dicho plan superador (CNCiv. y Com. Fed., Sala II, causas N° 8103/11, “Calandra Stella Maris c/Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/amparo de salud”, del 04/06/14 y 123/14, “G.M.D.C. c/Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/amparo de salud” del7/8/15 y Sala I, causa N° 8702/06, “Fernández Cerino Mirta Elida c /Obra   Social   de   la   Unión   del   Personal   Civil   de   la   Nación s/sumarísimo”, del 14/02/08, entre otras). Por   ello   es   que   la   demandada   deberá   mantener definitivamente al actor dentro de su cuerpo de afiliados, en los términos  y condiciones pactadas  de acuerdo al  tipo de cobertura oportunamente convenida entre las partes, es decir, arbitrando medios   que   sean   necesarios   a   fin   de   otorgar   igual   cobertura prestacional a la que recibía con el plan Plan 310 que detentaba, debiendo el actor –en el supuesto que el plan que gozaba cuando se encontraba en actividad consistiera en un plan superador y para el caso de haber abonado algún adicional-, continuar abonando la cuota diferencial del plan. El monto adicional en cuestión será el que resulte de la diferencia entre el aporte de ley y la cuota correspondiente al plan referido.

Expte: LAUDAZ RAUL ALBERTO C/ OBRA SOCIAL DE LA UNIÓN DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACIÓN S/ AMPARO DE SALUD”

Gracias por seguir confiando en nosotros, Amparando Salud, sabemos cómo defender tu derecho.

Quedate en tu obra social al jubilarte

Plan superador de obra social

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Las coberturas de los tratamientos médicos en temas de discapacidad son al 100%

¡Las obras sociales y prepagas tienen un gran problema, no conocen el numero 100!

Siempre las coberturas de los tratamientos que solicitamos son por debajo de este número.

Tanto las leyes nacionales como los tratados de carácter internacional tienen dicho que los gastos de tratamiento y las coberturas que necesite el menor deben ser cubiertas en su totalidad, siempre que se observe que se encuentra comprometido el interés superior de un niño/a, la salud e integridad de un infante, con un diagnóstico médico en donde se indica una intervención intensiva temprana.

En este orden de ideas, resulta necesario indicar, como bien señala Bidart Campos, que “el derecho a la salud, es un corolario del derecho a la vida” y se halla reconocido implícitamente dentro de los derechos y garantías innominados del art. 33 de la Constitución Nacional. Asimismo, los tratados internacionales que integran el llamado bloque de constitucionalidad federal a tenor del art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional (conf. arts. 25 inc. 1 de la Declaración Universal de derechos Humanos, 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y 12 incs. 1 y 2 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales) y la propia derivación del art. 33 de la Constitución no tolera que no se protejan derechos fundamentales como el derecho a la salud.

Están son las bases para los reclamos en derecho a la salud, ya sea por amparos de salud, con sus respectivas medidas cautelares, elementos rápidos para solucionar los conflictos con las obras sociales y prepagas.

Si estas pasando por un conflicto, y tu prestador de salud  no responde a tus reclamos “Amparando Salud”, puede darte una solución mediante un reclamo judicial. No dejes de consultar.

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Los investigadores también se quedan en su obra social

 

Cerramos el año con una buena noticia!!

Nuestro cliente un investigador del CONICET, después de largos años de trabajo, se acerco a Amparando Salud, a los fines de poder quedarse en su obra social sindical (Unión Personal).- Presentamos el Amparo con Medida Cautelar,  después de un análisis del caso, la cual tuvo buena recepción en el Juzgado Federal Civil y Comercial Nro. 4 del Dr. Francisco de Asis Soto.

Determina como cuestión importante la elección de la vía del Amparo Judicial, para reclamar el Derecho a la Salud que le asiste al investigador diciendo “Con relación a la inexistencia de otra vía apta para conseguir la tutela, creo que la gravedad de la situación exime de profundizar sobre el punto, pues, estando en juego la salud, me inclino por otorgar la protección que ese derecho merece, sin perjuicio de las cuestiones procesales que -de todas formas- creo que, en el caso, han sido debidamente observadas”.

Así el Dr. Soto, Hacer lugar a la medida cautelar peticionada. En consecuencia, … deberá la accionada UNIÓN PERSONAL arbitrar las medidas del caso para reestablecer la cobertura de la actora SR. J. A. G., sin limitaciones temporales ni presupuestarias, como afiliado obligatorio al PLAN 0002, debiendo el amparista efectuar los aportes a la demandada, de conformidad con lo dispuesto por el art. 1 de la ley 19.032, art. 1 de la ley 18.610, 23.660, 23.661 y 23.592 (1).-

Gracias por seguir confiando en nosotros, Amparando Salud, sabemos como defender tu derecho.-

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Amparando Salud, nace de las experiencias personales, de la defensa de derechos fundamentales, de nuestros propios hijos y amigos.

Las ganas y el esfuerzo se fue multiplicando para llegar a muchos de ustedes que confiaron en nosotros, que nos dieron la oportunidad de brindarles una seguridad en su salud.

Estamos muy felices, por los logros y los reconocimientos de nuestro trabajo, por eso en estas fiestas levantamos nuestra copa y brindamos  por una sociedad más integrada, por el reconocimiento de lo diferente y por no abandonar a nuestros mayores al olvido y a la falta de cuidado.

Feliz Navidad, y un mejor 2017 para todos, es el deseo del equipo de Amparando Salud.

 

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